Гиперосмолярная кома – один из видов осложнений при сахарном диабете

Статья
Фото
Гиперсмолярная (неацидотическая, гипергликемическая, некетонемическая) кома является одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета.

В подавляющем большинстве случаев такое состояние развивается у пациентов, страдающих от 2 типа СД в пожилом возрасте.

Гиперсмолярная кома

При этом в 90% случаев одним из факторов, приводящих к такому типу нарушения, является почечная недостаточность.

Главный признак данного осложнения – гиперсмолярность крови на фоне [link_webnavoz]значительных показателей сахара[/link_webnavoz] при отсутствии кетоацидоза.

Причины развития

Для развития такого состояния как гиперосмолярная кома [link_webnavoz]при диабете сахарном[/link_webnavoz] имеются собственные предпосылки.

Наибольшее влияние среди таковых оказывают следующие:

  1. Стремительная дегидратация (обезвоживание) – может возникать в результате ожоговых поражений, длительного применения средств мочегонного воздействия и нарушений ЖКТ (диарея, рвота).
  2. Заниженные концентрации или полное отсутствие инсулина в кровяном русле – может возникать при неверном расчете дозировок ЗГТ или отсутствии таковой.
  3. Длительное применение препаратов подавляющих инсулин, чаще это второстепенная гормонзаместительная терапия (глюкокортикостероиды, [link_webnavoz]гормоны половой системы[/link_webnavoz] и пр.).
  4. Инфекционные поражения организма, которые также приводят к повышению потребностей организма в инсулиновом гормоне.
  5. Значительные отклонения от рекомендованного диетического питания и употребление продуктов с повышенным гликемическим индексом (ГИ).

Также повышенная потребность в инсулине может возникать после проведения хирургических операций.

Требуется пройти дополнительное обследование у эндокринолога, который выполнит расчет необходимой терапии в период реабилитации после инвазивного вмешательства.

Патогенез некетонемической комы

Обобщенного патогенеза для гиперосмолярной комы нет. Однако многие специалисты считают, что значительное возрастание концентраций глюкозы в кровяном русле возникают по таким причинам:

  • высокие концентрации поступающей в организм глюкозы;
  • чрезмерная активность выработки гликогена;
  • [link_webnavoz]подавление инсулинового продуцирования[/link_webnavoz];
  • значительная дегидратация организма;
  • выраженная глюкозо-токсичность.

Существовало мнение, что присутствие заместительного гормона инсулина блокирует процессы липолиза и кетогенеза, при недостаточности концентрации для снижения показателей сахара.

Но, данное предположение чаще отклоняется, так как [link_webnavoz]инсулиновый уровень[/link_webnavoz] при некетонемической и кетоацидозной коме находится в сходных пределах.

Согласно иному предположению, гиперосмолярная кома возникает на фоне недостаточности показателей соматотропина и кортизола.

Патогенез

При этом, соотношение уровней инсулинового гормона к глюкагону превышает аналогичное при кетоацидозе.

Симптоматика

Для гиперсмолярной гипергликемической комы характерно длительное развитие – симптомы проявляются постепенно в период от нескольких суток до нескольких недель.

Наблюдаются проявления обезвоживания организма:
пониженные показатели АД;
ослабление тонуса глазных яблок;
сухость и сниженная эластичность кожных покровов.

 

Из невралгических проявлений выделяют следующие:
повышение или понижение рефлекторной функции;
нарушение восприятия;
онемение конечностей и судороги.

 

У пациента заметно выражена симптоматика декомпенсированного диабета сахарного:
общая слабость;
снижение активности;
постоянная жажда;
сухость слизистых и кожи;
уменьшение массы;
полиурия.

Симптоматика

При проявлении указанной симптоматики и дальнейшем развитии гиперосмолярного типа диабетической комы, наступает состояние, требующее неотложной госпитализации.

В дальнейшем возможно возникновение ряда осложнений, среди который особенно выделяют:

  • панкреатические нарушения;
  • тромбоз основной части кровеносной системы;
  • недостаточность почек и печени;
  • эпилепсия.

При наступлении первых симптомов гипергликемической диабетической комы необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностики и своевременной коррекции состояния.

Диагностирование

Определение неацидотической комы требует наличия у пациента соответствующего анамнеза, в котором обязательными пунктами являются:

  • [link_webnavoz]СД[/link_webnavoz] (чаще 2 тип);
  • присутствие части симптомов нарушения;
  • соответствующие результаты лабораторных исследований.

[info name=”Для справки!”] Приблизительно в 30% случаев, наступление гиперосмолярной комы у человека становится первым проявлением ранее не диагностированного сахарного диабета.[/info]

При гиперосмолярном состоянии выявляются такие результаты лабораторных анализов:

  • гипергликемия с показателями 30-110ммоль/л;
  • превышение осмолярности плазмы – 350ммос/кг и выше;
  • завышение концентрации натриевых соединений;
  • отсутствие признаков [link_webnavoz]ацидоза[/link_webnavoz] и кетоновых тел;
  • высокие показатели азота в кровяном русле;
  • лейкоцитоз.

Обязательной частью диагностики является ЭКГ – позволяет выявить аритмию и признаки недостатка калия.

Дифференцирование

Гиперосмолярный тип комы при диабете необходимо дифференцировать, так как симптоматические признаки соответствуют обычной [link_webnavoz]гипергликемической коме и кетоацидозной[/link_webnavoz].

Также у пациентов пожилого возраста такой симптоматикой обладает нарушение кровообращения головного мозга.

Терапия

Лечение состояния гиперосмолярной комы требует обязательной госпитализации в реанимационном отделении.

Когда диагноз уже подтвержден, контролирование состояния пациента становиться обязательным пунктом, который включает отслеживание таких показателей:

  • концентрация глюкозы экспресс тестом (1 раз/час);
  • анализ на кетоновые тела (2 раза/сутки);
  • выделение калия и натрия (3-4 раза/сутки);
  • определение кислотно-щелочного баланса (2-3 раза/сутки);
  • проверка диуреза до устранения симптомов обезвоживания (1 раз/час);
  • рентгенографическое исследование легочной системы (по необходимости);
  • общий анализ крови и мочи (2-3 раза в неделю);
  • электрокардиограмма (постоянный контроль);
  • АД, частота сердечного ритма и температура тела (1 раз/2 часа).

Терапия

В зависимости от тяжести состояния, пациенту может потребоваться:

  • катеризация мочевого пузыря;
  • аппарат искусственного дыхания;
  • внутривенное питание;
  • катеризация кровеносной системы.

Основными направленностями лечения гиперсмолярной комы, как и при других типах [link_webnavoz]диабетических ком[/link_webnavoz], являются снижение концентраций сахара в кровяном русле, восстановление водного баланса и корректирование кислотно-щелочного уровня.

Восстановление водного уровня (регидратация)

Для восстановления водного уровня и нормальных показателей кислотно-щелочного баланса у пациента обязательным является использование капельниц внутривенного введения (хлорид натрия 0,9% либо 0,45%), количество определяется в зависимости от показаний.

При этом концентрация натриевых солей в растворе определяется по показателям лабораторных анализов.

Если показатели положительно заряженного натрия превышают 165 мэкв/л использование солевого раствора полностью противопоказано – необходимо применять раствор глюкозы (декстроза 5%).

В случае верно подобранных дозировок и типа раствора, восстановление водного баланса приводит к нормализации концентраций глюкозы.

Инсулинотерапия

В процессе интенсивной терапии необходимо проводить ЗГТ уровня инсулина посредством применения препаратов кратковременного воздействия.

Введения производя совместно с раствором натрия или декстрозы – в зависимости от направленности терапии.

[link_webnavoz]Дозировка инсулина[/link_webnavoz] должна соответствовать 0,05-0,1 ЕД/кг/ч, с учетом необходимости контроля снижения гликемического уровня – до 10 мосм/кг в течение часа.

Если у пациента проявляются изменения в сторону кетоацидозной комы, лечение корректируется в соответствии с нормами терапии кетоацидоза.

Результат эффективной терапии

Если госпитализация была произведена своевременно и методика лечения максимально соответствовала состоянию пациента, то наблюдается такая положительная динамика:

  • пациент приходит в сознание;
  • спадают [link_webnavoz]симптомы гипергликемии[/link_webnavoz];
  • нормализуются показатели электролитного баланса;
  • восстанавливается норма глюкозы и осмолярности.

При такой динамике врач может перевести пациента в обычную палату и скорректировать терапевтическое воздействие на восстановление нормального состояния.

Если гипергликемическая кома являлась первичным признаком диабета, обязательно назначение соответствующего лечения.

Возможные медицинские нарушения

При реанимационных действиях возможны следующие врачебные ошибки и несоответствующие состоянию пациента назначения:

  1. Ускоренная регидратация со стремительным понижением глюкозы.

Это может приводить к ускоренному снижению степени осмолярности крови и возможному отеку ГМ, что чаще всего возникает в детском возрасте.

  1. Стремительное понижение показателей глюкозы способно приводить к усугублению олигурии и артериальной гипотонии, по причине перехода жидкости во внутриклеточное пространство.
  2. В случае присутствия сопутствующих нарушений или пожилого возраста пациента возможно возникновение отека легких и декомпенсации недостаточности сердца.
  3. Применение препаратов содержащих фосфаты, при наличии в анамнезе почечной недостаточности, является противопоказанным.
  4. Препараты, содержащие в составе калиевые соединения, у пациентов, страдающих от олигурии или анурии, способны привести к гиперкалиемии и летальному исходу впоследствии.

Однако возникновение таких нарушений зачастую является следствием отсутствия карты пациента или ошибочных результатов лабораторных исследований.

Прогноз

Прогнозирование результата гиперсомолярной диабетической комы в первую очередь зависит от таких факторов:

  • своевременности обращения в медучреждение;
  • эффективности примененной терапии;
  • присутствия второстепенных патологий;
  • наличия осложнений.

При наличии тяжелых сопутствующих патологий в анамнезе выживаемость пациентов порядка 40-50%.

(Пока оценок нет)
Загрузка...
Сообщить об опечатке
Текст, который будет отправлен нашим редакторам: